为建立健全医疗保障基金社会监督机制，支持和动员社会各界参与医疗保障基金监管，有效规范医疗保障领域行为，全方位维护医疗保障基金安全。根据《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》 黔医保发（2021）28号“贵州省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）”的通知要求，经兴仁市医保局党组研究，决定在全市开展第一批医疗保障基金社会监督员聘任工作，现就相关事宜公告如下：

一、聘任条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派，具有较强的社会责任心和正义感；

（二）熟悉医疗保障政策法规，关心和支持医疗保障事业发展，热心公益服务活动；

（三）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力；

（四）具有医药、法律、财务、审计、信息相关工作背景者优先。

二、聘任范围

本市辖区范围内各级党政机关、企事业单位、人民团体、定点医药机构中的党代表、人大代表、政协委员、专家学者、基层干部、参保人员、参保单位医保专管员、媒体记者等。

三、聘任程序

（一）事前公告。市医疗保障局在兴仁门户网站向社会发布公告；

（二）填写信息。采取以书面邀请或单位推荐的方式，并按表格填报相关信息（见附件）；

（三）审核公示。医疗保障行政部门根据人员信息综合考虑、择优选聘，并向社会公示不少于7个工作日；

（四）发放聘书。市医疗保障局向拟聘任人员发放聘书。

四、聘任名额与期限

医疗保障基金社会监督员的具体名额，由市医疗保障局根据工作需要确定；每次聘任期限为两年；所聘社会监督员名单向社会公布。

五、推荐时间

从发布公告之日起，到2021年6月5日推荐工作全面结束；期间由推荐单位结合聘任条件要求填写个人“兴仁市医疗保障基金社会监督员推荐表”信息表，送兴仁市医疗保障局基金监管股审核、公示。

六、社会监督员工作职责

（一）对定点医药机构、医疗保障经办机构、参保人员使用医疗保障基金行为日常监督；

（二）向医疗保障部门反映有关违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索；

（三）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；

（四）积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动；

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障基金监管工作的意见和建议，并及时向医疗保障部门反馈。

七、社会监督员的监督范围和内容

（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督

1、虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据；

2、诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

3、通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼券礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

5、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

6、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的；

7、违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

8、将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

9、为非定点医疗机构提供医保刷卡记账服务的；

10、其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点药店及其工作人员的监督

1、盗刷医疗保障身份凭证的；

2、为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

3、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

4、为非定点医疗保障机构提供医保刷卡服务的；

5、其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人员的监督

1、伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、重复享受医疗保障待遇的；

5、其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对医疗保障部门及经办机构人员的监督

1、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

2、将不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗费用的；

3、各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

4、其他违反医疗保障法律法规的行为。

八、社会监督员的日常管理

（一）医疗保障行政部门负责对聘任的医疗保障基金社会监督员进行医疗保障法律法规及相关政策的培训，指导其开展医疗保障基金社会监督工作；

（二）医疗保障行政部门明确专人负责与社会监督员的日常联络，建立工作台账，收集汇总社会监督员提出的意见或建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料；

（三）医疗保障行政部门定期和不定期召开座谈会，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议；

（四）社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬；社会监督员在履行监督职责中提供欺诈骗保违法违规线索，符合《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》奖励条例的，按规定获得奖励。

九、社会监督员的续聘和解聘

医疗保障基金社会监督员实行两年一聘，聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可予以续聘。

十、联系方式

联系地址：兴仁市城南街道环城南路（原兴仁县医院行政楼内）兴仁市医疗保障局基金监管股

联系人：周兴黔

联系电话：0859-6210117

附件：兴仁市医疗保障基金社会监督员推荐和审批表.docx

               兴仁市医疗保障局

                2021年5月24日